Przegląd kierunków psychoterapii zaburzeń depresyjnych
Napisał: Radosław Grzybek   
środa, 05 styczeń 2005
Depresja jest prawdopodobnie najlepiej poznanym zaburzeniem psychologicznym. W ostatnich dwóch dekadach została opisana w przeszło 46 000 artykułach (Myers, 2000 za: Seligman, 2004). Ogromne zainteresowanie badaczy idzie w parze z powszechnością jej występowania. Swego czasu nazwana "katarem psychopatologii", przybrała w ostatnich latach rozmiary epidemii. W Stanach Zjednoczonych na przestrzeni kilkudziesięciu lat prawdopodobieństwo zachorowania wzrosło niemalże dziesięciokrotnie. Paradoksalnie naród, w którym zamożność oraz poziom jakości życia plasuje się w ścisłej światowej czołówce, z dekady na dekadę ma coraz większy odsetek osób borykających się z depresją. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że coraz częściej młode osoby skarżą się na jej symptomy (Seligman, 2004, Hammen, 2004). Młodzi Amerykanie, którzy według wskaźników statystycznych mają najlepsze rokowania na przyszłość, ułatwiony start w dorosłość, coraz częściej nie potrafią cieszyć się życiem. Jeżeli dodamy do tego fakt, że większość osób cierpiących na depresję nie leczy się, a pomocy specjalisty poszukuje tylko, co trzeci chory, to sytuacja przedstawia się bardzo niekorzystnie (Preston, 2002)
Popularność tematyki zaburzeń depresyjnych wiąże się nierozerwalnie z powagą choroby. Ostatnie dane informują, że w 60% samobójstw depresyjne symptomy odgrywały ważną rolę (Lonqvist, 2000). Interesujące dane przedstawił także Isacsson (2000, za: Goldney, 2003) który twierdzi, że traktowanie przeciwdepresyjne jest związane z redukcją samobójstw w ogólnej populacji, co potwierdzają również wyniki badań Beautrais i in. (1996) dowodzące, że eliminacja zaburzeń nastroju daje redukcje do 80% samobójstw. Istnieją jednak doniesienia mniej drastyczne wskazujące, że depresyjne symptomy w samobójstwie to tylko jedna strona medalu. Silnie przygnębieni pacjenci popełniają samobójstwo „tylko” w 15 % (Miles, 1977 za: Bronisch, 2003). Trudno jednak nie docenić roli symptomów depresyjnych w samobójstwach.

Kolejne doniesienia z badań nie dostarczają optymistycznych wiadomości. Depresyjny epizod prawie nigdy nie występuje jako pojedynczy (Keller i in., 1983 za: Coyne i in., 1998). Wartość profilaktyczna wobec nawrotów jest niezwykle istotna, gdyż wraz z każdym kolejnym silnym epizodem wzrasta prawdopodobieństwo wystąpienia kolejnych nawrotów, poprzez zwiększoną dostępność depresogennego wzoru myślenia. Wówczas symptomy choroby mogą uaktywnić się nawet bez prowokacji ze strony otoczenia, tzn. stresorów (Ma, Teasdale, 2004). W dwa lata po ustaniu symptomów ponad 50 % pacjentów depresyjnych przeżywa nawrót choroby (Beevers i in., 2003). Pacjenci po jednym silnym epizodzie mają 50 % szans na następny, pacjenci po trzech silnych epizodach mają 90 % szans na kolejne (Thase, 1999). Jak wykazują badania (Angst, 1986; Clayton, 1986 za: Coyne, 1988) jedynie 20 % psychiatrycznych pacjentów z jednobiegunową depresją będzie mieć tylko jeden epizod depresyjny.
Powszechność oraz powaga choroby sprawiają, że wciąż poszukuje się kolejnych hipotez na temat powstawania oraz leczenia zespołu depresyjnego. Celem niniejszego artykułu jest zapoznanie czytelnika z kierunkami psychoterapii zaburzeń depresyjnych w głównych nurtach psychologii. Przed omówieniem podstawowych kierunków leczenia kilka słów o samej istocie depresji i jej podstawowych objawach diagnostycznych.

Istota depresji, podstawowe objawy diagnostyczne

Zaburzenia nastroju, smutek, brak aktywności życiowej były znane lekarzom od najdawniejszych czasów. Już obserwacje Hipokratesa wskazywały na to, że miał on do czynienia z ludźmi, którzy borykali się z podobnymi schorzeniami. Wyodrębnił on w swojej typologii m.in. temperament melancholiczny, zaś samą melancholię odniósł do chorobowych zaburzeń nastroju (zob. Bilikiewicz, 1998). Termin melancholia został z czasem wyparty przez pojęcie depresja.
Mobius w 1893 roku wprowadził dychotomiczny podział depresji na endogenną (organiczną) oraz reaktywną, będącą odpowiedzią osoby na różnego rodzaju sytuacje, które przekraczają jej możliwości radzenia sobie. Ta najprostsza nozologiczna klasyfikacja do dzisiejszego dnia cieszy się dużą popularnością. Depresje reaktywne stanowią zdecydowaną większość wszystkich przypadków.
W depresji występują cztery grupy symptomów:
- emocjonalne
- poznawcze
- motywacyjne
- somatyczne.

Najłatwiej dostrzegalnym symptomem emocjonalnym jest smutek. Uczucie smutku przepełnia życie osób depresyjnych w takim stopniu, że w skrajnych przypadkach trudno nawiązać z nimi kontakt (co istotnie wpływa na trudności w terapii). Oprócz smutku widoczny jest również brak satysfakcji z czegokolwiek, utrata zainteresowania swoimi wcześniejszymi hobby. Osoby depresyjne stają się coraz bardziej samotne, gdyż oddalają się od swoich bliskich, przyjaciół, co z kolei wpływa zwrotnie, pogarszając jeszcze bardziej samopoczucie. W ten sposób zamyka się koło, które w konsekwencji często prowadzi osoby z depresją do myśli, a nierzadko również prób samobójczych.
Specyficzne nastawienie poznawcze przyczynia się do wykształcenia niskiej samooceny. Osoby depresyjne zazwyczaj twierdzą, że są niekompetentne, niczego nie potrafią. Wszystkie porażki, jakie im się zdarzają są skłonne przypisać sobie, a wszelkie sukcesy przypisują okolicznościom zewnętrznym, innym ludziom itp. Taki sposób myślenia powoduje, że zanim jeszcze podejmą jakiekolwiek czynności, są z góry przekonane o tym, że ich starania będą skazane na niepowodzenie.
Symptomy motywacyjne objawią się trudnościami w podejmowaniu ostatecznej decyzji, ponieważ każda wydaje się być kwestią życia i śmierci. Problemy z mobilizacją sprawiają, że osoby z depresją często nie mają na tyle motywacji, aby wstać rano z łóżka. Ta grupa symptomów również negatywnie wpływa na postęp w psychoterapii. W ostrej postaci schorzenia może dochodzić do spowolnienia psychoruchowego, co objawia się zwolnieniem tempa ruchów, pojawiają się wówczas problemy z poruszaniem oraz mówieniem.

Najbardziej zauważalna jest grupa symptomów somatycznych , gdyż tutaj zmienia się cały obraz fizyczny osoby. Utrata apetytu, a co za tym idzie spadek wagi, brak zainteresowania seksem, problemy ze snem, częste skargi na różnego rodzaju bóle pojawiające się w ciele. Osoba depresyjna ma zamrożone ciało, nie kontaktuje się ze swoimi uczuciami, nie odpowiada na wydarzenia zachodzące w otoczeniu, ma trudności z formowaniem impulsów (Flota - Parnowska, 1992). Wszystkie radości życia zaczynają gasnąć, trudno odnaleźć cokolwiek, co mogłoby sprawić przyjemność.
W przebiegu choroby nie muszą występować wszystkie cztery grupy symptomów, aczkolwiek im więcej ich jest, tym bardziej prawdopodobne, że dana osoba cierpi właśnie na depresję.
Geneza depresji oraz oddziaływania psychoterapeutyczne w głównych nurtach psychologii
Wszystkie trzy główne nurty psychologii tzn. psychoanaliza, psychologia poznawczo - behawioralna oraz humanistyczna wypracowały własne koncepcje powstawania depresji. Wraz z pojawieniem się różnych modeli opisujących i wyjaśniających zaburzenie, formowały się kolejne szkoły oraz techniki oddziaływań terapeutycznych.

PSYCHOANALITYCZNA KONCEPCJA GENEZY DEPRESJI

Pionierem psychoanalitycznych koncepcji genezy depresji był Abraham (za: Rosenhan, Seligman, 1994). Twierdził on, że osoby depresyjne należą do grupy osób obsesyjnych, u których można dopatrzyć się cech masochistycznych oraz charakteru analnego. Autor wskazywał na istotną rolę narcyzmu dziecięcego, jak również na problem źle przepracowanego kompleksu Edypa. Abraham sugeruje, że podczas rozwoju osobowości osób z depresją zachodzi fiksacja libido na poziomie oralnym lub analnym, w związku z czym następuje regresja do kanibalistycznego etapu rozwoju (za: Rosenhan, Seligman, 1994). Naukowcy wywodzący się z nurtu psychoanalitycznego uważają, że kluczową rolę w powstawaniu depresji odgrywają niezaspokojone potrzeby emocjonalne z okresu dzieciństwa. Freud twierdził, że osoba depresyjna kieruje na siebie (zamiast na właściwy obiekt) gniew wynikający z poczucia zawodu w relacji z ważną osobą. Oprócz stłumionego gniewu, podkreślał wyolbrzymioną potrzebę wsparcia emocjonalnego, które są właściwe dla osób, u których nastąpiła fiksacja w oralnej fazie rozwoju psychoseksualnego (Grzesiuk, 2000). W późniejszych pracach psychoanalitycznych dotyczących depresji na czołowy plan wysunęły się problemy utraty szacunku dla własnej osoby oraz poczucie winy (Rado, 1956 Klein, 1955 za: Grzesiuk, 2000).

Współczesne podejście psychoanalityczne oraz psychodynamiczne reprezentowane jest przez wiele szkół, jednakże można wyodrębnić pewne uniwersalne odstępstwa poczynione od czasów Freuda w terapii zaburzeń depresyjnych. Dzisiejsza psychoterapia w ujęciu psychodynamicznym przebiega w ograniczonym czasie, spotkania odbywają do czterech razy w tygodniu, rola terapeuty jest bardziej aktywna. W odniesieniu do farmakoterapii stanowisko terapeutów psychodynamicznych nie różni się od podejścia klasycznego, w którym zakładano się, że symptomy choroby motywują osobę do podjęcia i uczestniczenia w terapii, poza tym zmiany wywołane lekami mogą zakłócić proces przeniesienia. Sam proces leczenia niezależnie od konkretnej szkoły polega na:
- wglądzie
- konfrontacji za pomocą pytań terapeuty
- klaryfikacji problemu
- interpretacji przyczyn i znaczeń leżących u podstaw przejawianych zachowań i uczuć
- integracji wprowadzanych interpretacji.

Wymienione techniki są stosowane w odniesieniu do podstawowych zjawisk występujących w terapii psychodynamicznej, a więc przeniesienia i oporu. Sam mechanizm zmiany to wgląd. Dopóki pacjent nie uświadomi sobie konfliktów drzemiących w nim, dopóty będzie musiał powracać do regresyjnych sposobów zachowania utrwalonych w dzieciństwie. Przypatrując się biografiom osób depresyjnych często spotkamy się z utratą ważnej osoby w dzieciństwie, a złość, którą powinny wtedy wyrazić na zawsze pozostała nie wyrażona. Terapia daje możliwość uświadomienia i wyrażenia tej złości, ale już nie względem siebie. W uświadomieniu sobie własnych problemów pomaga analiza przeniesieniowych relacji z terapeutą. Natomiast w krótkoterminowej terapii relacje przeniesieniowe rozpatrywane są w odniesieniu do obecnych problemów pacjenta z bliskimi.

POZNAWCZO-BEHAWIORALNE MODELE ZABURZEŃ DEPRESYJNYCH

Do grona przedstawicieli modelu poznawczo-behawioralnego zalicza się m.in. Becka (1967), Seligmana (1993), Lewinsohna (1982). Beck (1967) sformułował pierwszą poznawczą teorię depresji. Jest ona do dzisiejszego dnia najbardziej powszechną i przyjętą teorią. W przeciwieństwie do podejścia psychiatrycznego, biologicznego, zakłada, że to deformacja procesów poznawczych, zniekształcenie przebiegu i wyniku myślenia prowadzi do powstania i podtrzymywania się symptomów depresyjnych. To, co według psychiatrii jest wtórnym objawem depresji, Beck uważa za jej pierwotną przyczynę (Beck, 1979 za: Stach, 1992). Patologia natomiast powstaje wówczas, gdy występują rozbieżności pomiędzy postrzeganiem i stanem obiektywnym, a interpretacja wywołuje negatywne uczucia (Grzesiuk, 2000). Model poznawczy Becka wskazuje na trzy subteorie wyjaśniające psychologiczny mechanizm leżący u podstaw depresji.
1 Depresyjna triada poznawcza charakteryzująca się negatywnym spostrzeganiem:
- własnej osoby,
- otaczającego świata,
- własnej przyszłości.
2 Koncepcja depresyjnych schematów (stereotypów) poznawczych
Wyjaśnia mechanizm możliwości istnienia triady poznawczej. Zakłada, że każdy człowiek posiada własny wzorzec selekcji i gromadzenia informacji, które napływają do niego z otoczenia. Wzorzec ten kształtuje się na podstawie wczesnodziecięcych doświadczeń, zwłaszcza z rodzicami, rodzeństwem czy nauczycielami. Raz ukształtowany charakteryzuje się względną trwałością i rzutuje na późniejszą selekcję i gromadzenie informacji. Jeżeli dziecko doświadczy negatywnych ocen swoich możliwości, to późniejsze oceny własnej sprawności będą dopasowywane do tych, które otrzymało od osób znaczących. Gdy dokonujemy takich surowych ocen własnej osoby, to w miarę upływu czasu stają się one dominujące i nawykowe. Wykształca się mechanizm automatycznego aktywizowania schematów poznawczych, które zostały wpojone nam w dzieciństwie. W skrajnych stanach osoba może być całkowicie zaabsorbowana automatycznie pojawiającymi się myślami negatywnymi na temat własnej osoby i nie móc normalnie funkcjonować, tzn. skupić się na bodźcach zewnętrznych. Owe stereotypy poznawcze mogą pozostawać przez długi czas w uśpieniu i przebudzić się w momentach kryzysowych zwłaszcza, gdy doświadczymy straty kogoś bliskiego lub cennego (Harkness, Luther, 2001).
3. Koncepcja wadliwego przetwarzania informacji (błędy myślenia)
Beck (1967) wychodzi z założenia, że obecność triady depresyjnej wywodzi się z istnienia błędów w przetwarzaniu informacji. Ulegając błędom chory nie ma poczucia, że jego system przekonań i sądów jest niepoprawny i fałszywy. Nie potrafi spostrzec, że podczas przetwarzania informacji pojawiają się u niego myśli automatyczne. Najczęściej spotykane błędy przetwarzania informacji to:
a) arbitralny wniosek - innymi słowy dochodzenie do specyficznej konkluzji (zazwyczaj dotyczącej negatywnego obrazu własnej osoby) przy braku danych potwierdzających ją lub nawet w obliczu danych, które jej zaprzeczają,
b) nadgeneralizacja : czyli ustanawianie nowych, ogólnych praw i reguł na podstawie pojedynczych negatywnych zdarzeń,
c) selektywna abstrakcja : czyli koncentrowanie się na szczegółach wyjętych spoza kontekstu, przy jednoczesnym ignorowaniu innych istotnych elementów sytuacji,
d) wyolbrzymianie i minimalizowanie : są to błędy oceny wartości i znaczenia, a także wielkości zdarzeń. Pojawiają się tendencje do wyolbrzymiania błędów i niepowodzeń oraz do minimalizowania i niedoceniania własnych pozytywnych stron i osiągnięć,
e) personalizacja : błąd polegający na odnoszeniu wydarzeń zewnętrznych do własnej osoby, nawet w takich przypadkach, gdzie nie ma ku temu rzeczywistych przesłanek,
f) myślenie dychotomiczne, absolutystyczne : tendencja do spostrzegania wszystkich zdarzeń w sposób czarno-biały; wszystkie opisy samego siebie chory umieszcza na krańcu negatywnym.
Przedstawiony powyżej styl poznawczy, jakim charakteryzują się osoby depresyjne jest przyczyną negatywnych uczuć występujących podczas choroby. Ogrom smutku i cierpienia nie jest zaskoczeniem, kiedy uświadomimy sobie sposób funkcjonowania poznawczego chorych, który nieuchronnie prowadzi do postrzegania siebie w krańcowo negatywny sposób. Pojawiający się wstyd, poczucie winy, żal, wynikający z błędnej percepcji samego siebie, niejednokrotnie prowadzi do prób samobójczych (Ringel, 1987).
Kluczową rolę w poznaniu depresyjnych zaburzeń odegrał również Seligman (1993). Zauważył on, że u podstaw myślenia osób depresyjnych leży pesymistyczny styl wyjaśniania zdarzeń. Styl ten charakteryzuje się tym, że osoba postrzega wszelkie niepowodzenia występujące w jej życiu za zjawisko stałe, o dużym zasięgu, za które bierze pełną odpowiedzialność. Z kolei przyczyny zdarzeń pozytywnych widziane są w sposób dokładnie odwrotny, tzn. spostrzegane są jako szybko przemijające, o małym zasięgu oraz nie wynikające z własnych umiejętności.

Teoretycy wywodzący się z nurtu behawioralnego zakładają, że istnieje związek depresji z ilością wzmocnień, jakie człowiek otrzymuje od otoczenia. Według Lewinsohna (1974 za: Pużyński, 1988) nasilenie objawów depresyjnych jest funkcją pozytywnych wzmocnień i wynika z kilku przyczyn:
- niedostatecznej liczby wydarzeń, które mogą stanowić potencjalne wzmocnienie dla osoby,
- niedostatecznej liczby pozytywnych wzmocnień, które są dostępne w środowisku, w którym żyje dana osoba,
- niezdolności osoby do korzystania z dostępnych pozytywnych wzmocnień.
Lewinsohn (1982) zakłada również, że osoby depresyjne charakteryzują się nadwrażliwością na bodźce negatywne (przykre), zarówno psychicznie jak i fizycznie. Badania eksperymentalne potwierdziły tę tezę. Pozwala to sformułować hipotezę, że przyczyny depresji znajdują się zarówno w samej osobie (zakłócony odbiór wzmocnień), jak i w otoczeniu, w którym żyje (niewystarczająca ilość wzmocnień pozytywnych ze środowiska) (Pużyński, 1988).

Niewątpliwie najbardziej powszechną i uznaną terapią poznawczo-behawioralną depresji jest terapia Becka (1967). Oddziaływania terapeutyczne koncentrują się na negatywnym obrazie własnej osoby i poznawczych zniekształceniach (Grzesiuk, 2000). Terapeuta za cel stawia sobie eliminowanie błędów logicznych i złudzeń powstających w trakcie wnioskowania. Podstawowe cele terapii to:
- zidentyfikowanie irracjonalnych przekonań,
- zastąpienie irracjonalnych przekonań racjonalnymi.
Wspólnym czynnikiem łączącym terapie poznawczo-behawioralne jest założenie o przyswojeniu sobie przez osobę depresyjną nieadaptacyjnego wzoru reagowania na różne sytuacje życiowe. Wzór ten można zmienić w toku uczenia się i nabywania nowych umiejętności. W terapii nie poszukuje się przyczyn depresji w osobowości jednostki, a raczej w specyficznym przetwarzaniu informacji z otoczenia. Terapia w tym ujęciu jest ściśle ustrukturyzowana i objęta ramami czasowymi. Może być przeprowadzona w formie spotkań indywidualnych jak i grupowych.

PSYCHOLOGIA HUMANISTYCZNA A ZABURZENIA DEPRESYJNE

Psychologia humanistyczna wyłoniła się w latach 40 ubiegłego wieku, jako trzecia siła po psychoanalizie i behawioryzmie. Jej głównymi przedstawicielami są A. Maslow (1974), C. Rogers (1961). Na jej teoretycznych podwalinach ukształtowały się kolejne szkoły psychoterapii, takie jak logoterapia V. Frankla (1984) oraz terapia Gestalt F. Perlsa (1969).
W roku 1962 powstało Amerykańskie Towarzystwo Psychologii Humanistycznej. Głównym założeniem psychologii humanistycznej była teza głosząca, że istota ludzka jest twórcza, a podstawowymi determinantami zachowania są wartości i intencjonalność. Teza ta staje wyraźnie w opozycji do teorii głoszonych przez psychoanalityków i behawiorystów. Podkreślenie wartości każdej jednostki i doniosłe znaczenie rozwoju tkwiących w niej zdolności były hasłem przewodnim psychologów wywodzących się z tego nurtu. Teoretycy zorientowani humanistycznie uważają, że wszelkie zaburzenia związane są z negatywnymi doświadczeniami przeżywanymi w procesie zaspakajania potrzeb. Przyjmując takie założenia rola psychoterapeuty powinna polegać na wspólnym podążaniu z klientem w kierunku rozwijania jego potencjału psychicznego, co nierozerwalnie wiąże się z potrzebami (Czabała, 1997).
Psychologię humanistyczną charakteryzuje całościowe, holistyczne spojrzenie na człowieka wraz z jego specyficznymi problemami życiowymi. Trudno więc dopatrywać się w tym nurcie przyczyn depresji jako „wyizolowanej” od innych chorób. Zaburzenia traktowane są w kategoriach deficytów rozwoju osobowości, które są odzwierciedleniem niezaspokojonych potrzeb psychologicznych takich jak: miłość, autonomia, samorealizacja (Grzesiuk, 2000). Przybliżymy tu główne założenia psychoterapii, jaką stosuję się właściwie w odniesieniu do wszelkich problemów danej osoby.

Psychoterapia humanistyczna ma wiele odmian, jednakże najbardziej precyzyjny opis zaburzeń jak i terapii został opracowany przez Rogersa oraz Perlsa. Oboje dali początek nowym szkołom w psychoterapii, pierwszy był założycielem terapii skoncentrowanej na kliencie (client-centered-therapy), drugi, z kolei zapoczątkował terapię gestalt (Gestalt therapy).
Rogers (1991) w swojej własnej koncepcji zdrowia psychicznego na pierwsze miejsce wysunął pojęcie „ja”. Struktura ta kształtuje się już w dzieciństwie poprzez postrzeganie doświadczeń, które są reprezentowane w świadomości (Grzesiuk, 2000). Wraz z kształtowaniem się „ja” rozwija się potrzeba samoakceptacji. Według Rogersa (1991) potrzeba ta jest uniwersalna i dotyka każdego człowieka, a wszelkie odstępstwa na tej płaszczyźnie prowadzą do ukształtowania warunkowego akceptowania własnej osoby. Owa warunkowość jest istotą problemów, gdyż ogranicza niezależność, a w konsekwencji wolność osoby. Wówczas zachowania nie wynikają z autentycznych potrzeb, a raczej z chęci podporządkowania się określonym rolom społecznym.
W latach 60-tych pod wpływem psychologii humanistycznej zaczęto odchodzić od podejścia nomotetycznego i kierowano się w stronę podejścia idiograficznego w celu odkrywania pełni jednostki. W psychologii humanistycznej człowiek jest traktowany jako jedyna w swoim rodzaju osoba, która żyje z wytkniętym celem i kierunkiem działania, aktywizuje i realizuje swoje potencjalne możliwości, przejawia się twórczo w osiąganiu celów, które ją przewyższają (transcendencja samego siebie). Psychoterapeutyczne spotkanie powinno być nacechowane braterskim stosunkiem, szczerością, wyrozumiałością, gdzie terapeuta służy klientowi za model autentyczności (Kratochwil, 1984). Koniecznym i wystarczającym warunkiem skuteczności terapii jest określona forma terapeuty, powinien on przez cały czas skupiać uwagę na kliencie i pozostawać do jego wyłącznej dyspozycji. Kładzie się tu wyraźny akcent na wewnętrzne przeżycia terapeuty. Charakterystyczne dla terapii skoncentrowanej na kliencie są: nieprzerwana koncentracja na fenomenologicznym świecie przeżyć, nieustanne podkreślanie, że siłą motywującą w terapii jest dążenie do urzeczywistniania własnych możliwości jako charakterystycznych dla jednostki oraz koncentracja nie tyle na strukturze osobowości, ile na procesie zachodzących w niej zmian (Rogers, 1991). Tak pojmowana terapia w oczywisty sposób odrzuca medyczny model pomocy. Terapeuci kontynuujący terapię Rogersa, podobnie jak inni przedstawiciele humanistycznych szkół, pracują z osobami poddającymi się terapii w jednakowy sposób, niezależnie od tego, do jakiej kategorii zaburzeń zostały zaliczone problemy klienta.

Techniki psychoterapeutyczne stosowane w terapii humanistycznej wiążą się ściśle z relacją terapeutyczną. Skoncentrowane są na wytworzeniu określonych warunków sprzyjających swobodnemu wyrażaniu siebie. Rogers (1991) wymienia trzy podstawowe czynniki, które decydują o powodzeniu terapii:
- empatia,
- bezwarunkowa pozytywna akceptacja,
- autentyczność albo zgodność z samym sobą (kongruencja).
Kolejna szkoła terapii wywodzącej się z nurtu humanistycznego to szkoła założona przez Fredericka Perlsa, tzw. terapia gestalt (Gestalt therapy). Jest to synteza wielu podejść i filozoficznych koncepcji, takich jak: tradycyjna psychoanaliza, psychologia postaci, fenomenologia, egzystencjalizm, psychoanaliza interpersonalna, praca z ciałem, holizm, teoria pola, buddyzm zen, psychodrama i teatr (Sills, 1999).

Terapię gestalt zalicza się do nurtu humanistycznego, gdyż w podejściu tym za kluczową kwestię uważa się możliwość zaoferowania klientowi spostrzegania, słyszenia i akceptowania go takim, jaki jest, a więc bez żadnych wstępnych założeń, oczekiwań lub ocen (Sills, 1999). Poprzez wyrażanie szacunku względem uczuć i zachowań klienta, zachęcany jest on do traktowania siebie w podobny sposób. Terapeuta gestalt nie jest zainteresowany mówieniem klientowi, co powinien ten uczynić w konkretnej sytuacji, nie jest również zainteresowany wywołaniem określonej zmiany. Gestaltyści są przekonani, że osoby najlepiej będą się rozwijać i brać odpowiedzialność za swoje życie, jeśli staną się bardziej świadome tego, kim są, ze wszystkimi tego konsekwencjami. Samo pojęcie świadomości stanowi istotę podejścia gestalt, definiuje się nią jako zdawanie sobie sprawy z własnego doświadczenia (Sills, 1999). Podczas terapii większe znaczenie przypisuje się działaniom niż słowom, dlatego tak często w pracy wykorzystuje się psychodramę. Zakłada się, że w miarę trwania terapii jednostka coraz swobodniej porusza się, doświadczając swojej energii i używa jej w sposób, który pozwala na pełnię funkcjonowania (Zinkler, 1991). W trakcie terapii znaczącą rolę przypisuje się temu, aby klient stał się świadomy ciągłości swoich doświadczeń emocjonalnych. Wraz z rozumieniem emocji nie jako zagrożenia racjonalnej kontroli nad swym życiem, ale jako przewodnika, dostarczającego jedynej podstawy, na jakiej człowiek może opierać się w swych racjonalnych wyborach, otwiera się droga do doskonalenia nieustającej świadomości wraz z jej mądrymi wskazówkami.
Praca w terapii gestalt polega na budowaniu eksperymentów, które pozwolą klientowi poszerzyć świadomość. Jedną z najbardziej charakterystycznych technik stosowanych w tym paradygmacie jest technika pustego krzesła, gdzie klient proszony jest o zwrócenie się do wyobrażonej osoby (może być to również wybrany aspekt samego klienta) znajdującej się przed nim, a reprezentowanej przez puste krzesło czy poduszkę. Inne techniki to:
- odgrywanie ról,
- uwrażliwianie na świadomość własnego ciała, tonu głosu, napięcia mięśniowego,
- fantazja sterowana, wykorzystanie twórczej wyobraźni w celu poszerzenia własnych możliwości, z których mogą skorzystać klienci.


Zakończenie

Przedstawione powyżej techniki i modele pracy terapeutycznej mogłyby sugerować, że problem depresji jest dogłębnie poznany. Jednakże nie dajmy się zwieść liczbie technik leczenia tej choroby, która w coraz większym stopniu zbiera swoje żniwo. Mam nadzieję, że powyższy artykuł przybliżył samo zagadnienie depresji. Uważam, że wszystkie z zaprezentowanych modeli leczenia są w jakimś stopniu skuteczne, wybór najodpowiedniejszego zostawiam samym zainteresowanym.


Bibliografia
:

Alloy L. B. & Abramson L. Y. (1979), Judgment of contingency in depressed and nondepressed students: Sadder but wiser? Journal of Experimental Psychology: General, 108, str. 441-485.
Beautrais A. L., Joyce P. R., Mulder R. T., Ferguson D. M., Deavol D. J. & Nightingale S. K. (1996), Prevalence and comorbidity of mental disorders in persons making serious suicide attempts: A case - control study. American Journal of Psychiatry, 153, str. 1009 - 1014.
Beck A. T. (1967), Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York: Harper & Row.
Beevers C. G., Keitner G. I., Ryan C. E., Miller I. W. (2003), Cognitive Predictors of Symptom Return Following Depression Treatment. Journal of Abnormal Psychology, August 1, Vol. 112.
Bilikiewicz A. (1998), Psychiatria-podręcznik dla studentów medycyny. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
Bronisch T. (2003), Depression and Suicidal Behavior. The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention. January 1,Vol. 24.
Coyne J. C., Gallo S. M., Klinkman M. S., Calarco M. M. (1998), Effects of Recent and Past Major Depression and Distress on Self-Concept and Coping. Journal of Abnormal Psychology, February 1, Vol. 107.
Czabała J. C. (1997), Czynniki leczące w psychoterapii, PWN, Warszawa.
Flota - Parnowska I. (1992), Dynamika stanów depresyjnych w ujęciu A. Lowena, [w:] Depresja, esencja i ciało. red. J. Santorski, Agencja Wydawnicza: Jacek Santorski & CO, Warszawa.
Frankl V. E. (1984), Homo patiens, Warszawa, Instytut Wydawniczy PAX.
Goldney R. D. (2003), Depression and Suicidal Behavior: The Real Estate Analogy. The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention, January 1, Vol. 24.
Grzesiuk L. (2000), Psychoterapia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.
Harkness K. L., Luther J. (2001), Clinical Risk Factors for the Generation of Life Events in Major Depression. Journal of Abnormal Psychology, November 1Vol. 110.
Kratochvil S. (1984), Psychoterapia, PWN, Warszawa.
Lewinshon P. M. , Sullivan M., Grosscup S. J. (1982), Behavioral therapy: clinical appilacations, [w]: A. J. Rush (red), Short - term psychotherapies for depression, New York, The Guilford Press, str. 50 - 87.
Lonqvist J. K. (2000), Psychiatric aspects of suicidal behavior. [w:] The international handbook of suicide and attempted suicide. red. K. Hawton, K. van Heeringen. Chichester:Wiley.
Ma S. H., Teasdale J. D. (2004), Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression: Replication and Exploration of Differential Relapse Prevention Effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, February 1, Vol. 72.
Maslow A. H. (1974), The farther reaches of human nature, New York, Viking.
Perls F. (1969), Gestalt therapy verbatim, Lafayette, Real People Press.
Pużyński S. (1988), Depresje, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa.
Ringel E. (1987), Gdy życie traci sens, Wydawnictwo: Glob, Warszawa.
Rogers C. R. (1961), Client - centered therapy, Boston, Houghton Mifflin.
Rogers C.R. (1991), Terapia nastawiona na klienta. Grupy spotkaniowe, Wydawnictwo: „Thesaurus „ Press- Juniorzy Gospodarki, Wrocław.
Rosenhan D. L., Seligman M. E. P. (1994), Psychopatologia, Wydawnictwo: Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Warszawa.
Seligman M. E. P. (1993), Optymizmu można się nauczyć, Wydawnictwo: Media Rodzina of Poznań, Poznań.
Seligman M. E. P. (2004), Psychologia pozytywna, [w]: Psychologia pozytywna. red. J. Czapiński, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.
Sills C., Fish S., Lapworth P. (1999), Pomoc Psychologiczna w ujęciu Gestalt, Instytut Psychologii Zdrowia, Warszawa.
Thase M. E. (1999), The long-term nature of depression. Journal of Clinical Psychiatry, 60, str. 3-35.
Zinker J. (1991), Twórczy proces w terapii Gestalt, Agencja Wydawnicza: Jacek Santorski & CO, Warszawa.